指定（更新）申請

指定申請書（様式第二号（一））(Excelファイル:29.8KB)

指定更新申請書（様式第二号（二））(Excelファイル:29.7KB)

添付書類一覧表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:20.1KB)

添付書類一覧表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:30.9KB)

添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:30.9KB)

付表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:43.7KB)

付表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:36.2KB)

付表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:26.7KB)

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:303KB)

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:215.4KB)

（標準様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:214.8KB)

（標準様式2）管理者経歴書(Excelファイル:16.2KB)

（標準様式3）平面図(Excelファイル:10.4KB)

（標準様式4）設備等一覧表（地域密着型通所介護）(Excelファイル:13.1KB)

（標準様式4）設備等一覧表（小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:13.1KB)

（標準様式4）設備等一覧表（認知症対応型共同生活介護）(Excelファイル:12.8KB)

（標準様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB)

（標準様式6）誓約書(Excelファイル:20.5KB)

（標準様式7）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:9.3KB)

（参考様式）施設等との連絡体制及び支援の体制の概要(Wordファイル:28.5KB)

地域密着型サービス事業者
地域密着型介護予防サービス事業者

なし

新規申請の際は、地域密着型サービスの指定に係る事前協議後に、添付書類一覧表を確認のうえ、必要な書類を提出してください。

（注意）地域密着型サービス費の算定に係る事項（加算の届出）等についても、忘れずに提出してください。

電子メールまたは郵送もしくは町役場本庁舎1階3番窓口の高齢介護課介護保険担当に直接

寒川町は、高齢者保健福祉計画（介護保険事業計画）に沿って、地域密着型サービスを整備しています。予定にない事業所の申請は受け付けられません。地域密着型サービスの新規開設をお考えの事業者は、町が行う募集等に参加してください。

ただし、地域密着型通所介護は、自由参入となります。新規開設をお考えの事業者は、事前に電話連絡の上、町高齢介護課介護保険担当へ事前協議に関する書類を提出してください。

可

否

地域密着型サービス事業における指定事業者の手続等について

地域密着型サービス事業における加算の届出について