下水道排水設備指定工事店及び責任技術者関係申請書類
令和元年10月25日より様式が変わりました。
主な変更点
- 「登記されていないことの証明書」が「誓約書」の提出に変更となります。
- 「誓約書」は法人にあっては代表者が、代表者及び役員全員を1枚の「誓約書」で誓約してください。
- 「身分証明書」は法人にあっては、代表者及び役員全員分の提出が必要です。
(追記) 令和3年4月1日より一部の様式について、押印欄が廃止となりました。
下水道排水設備指定工事店指定・更新申請
排水設備等の工事を行うには、指定工事店の指定及び専属の責任技術者の登録が必要になります。
指定工事店の申請書類について
- 下水道排水設備指定工事店指定(更新)申請書（第1号様式)
新規の場合は指定に〇を囲み、更新の場合は更新に〇を囲んでください。 - 申請者（法人の場合は代表者）の住民票又は住民票記載事項証明書
- 誓約書（第2号様式の2）
申請者（法人の場合は代表者及び役員全員）が精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当しない旨を誓約してください。
(「寒川町下水道条例第6条2第4号ア」にレ点の記入をお願いします。)
注）法人の場合は、代表者が1枚の「誓約書」で代表者及び役員全員分を誓約
することになります。
- 身分証明書
申請者（法人の場合は代表者及び役員全員）が破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者に該当しない旨の証明書
注）本籍地のある市区町村が発行する「身分証明書」です。
注）法人の場合は、代表者と履歴事項（全部）証明書の「役員に関する事項
に記載されている役員全員分（監査役員含む）の身分証明書が必要です。
注）役員（監査役員等）が法人の場合は、法務局が発行する「履歴事項
（全部または一部）証明書」 の添付が必要です。
- （法人）登記事項証明書
注）法務局が発行する「履歴事項（全部）証明書」です。
- 定款の写し
- 営業所の平面図及び付近見取図（第3号様式）並びに営業所及び倉庫の写真
- 平面図：机やパソコン等の配置、部屋の寸法も記入してください。
- 付近見取図：最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入してください。
- 写真：看板の入った建物の写真、事務所内を写した写真（机等の配置が分かるもの）や機材の写真（数枚程度）。
- 専属の下水道排水設備責任技術者名簿（第4号様式）
注）責任技術者証の写しは、新規の場合は、所在地等の責任技術者証の写し
更新の場合は、寒川町の責任技術者証の写しになります。
- 設備・器材所有調書（第5号様式）
所有する設備・機材を記入してください。 - その他
注）営業所の住所が（法人）登記事項証明書に記載がない場合又は営業所の
住所と個人事業主の住民登録住所が異なる場合は、固定資産家屋所在
証明書（建物の登記事項証明書でも可）又は賃貸借契約書の写しを添付
してください。
- 手数料
新規1件につき1,0000円
更新1件につき5,000円
注）お支払いは、申請時ではなく、指定工事店証を受け取る時に、現金で
支払っていただきます。
下水道排水設備責任技術者新規・更新登録申請
責任技術者の申請書類について
- 下水道排水設備責任技術者更新登録申請書（第12号様式）
新規の場合は、新規に〇を囲み、更新の場合は、更新に〇を囲んでください。 - 試験に合格したことを証する書類の写し
「合格証」の写し - 更新講習を受講したことを証する書類の写し
「修了証」の写し
注）更新講習を受講した人は、有効期限内の「修了証」の写しで構いません。
- 申請者の住民票又は住民票記載事項証明書
- 写真2枚
- 提出前3ヶ月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景
- サイズ(横2センチメートル×（かける）縦2.5センチメートル)
- 写真2枚の裏面に氏名を記入してください。
- 誓約書（第2号様式の2）
申請者が精神の機能の障害により排水設備等の新設等の工事を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者に該当しない旨を誓約してください。
(「寒川町下水道条例第6条の9第2項第1号」にレ点の記入をお願いします。)
注）商号（名称）は記入しないでください。
- 身分証明書
申請者が破産手続開始決定を受けて復権を得ない者に該当しない旨の証明書
注）本籍地のある市区町村が発行する「身分証明書」です。
- 手数料
新規1件につき3,000円
更新1件につき2,000円
注）お支払いは、申請時ではなく、責任技術者証を受け取る時に、現金で支払
っていただきます。
下水道排水設備指定工事店・責任技術者異動届出書
申請者（法人の場合は代表者）の住所等に異動があった場合にご使用ください。
下水道排水設備指定工事店証・責任技術者証再交付申請書
指定工事店証・責任技術者証を紛失し、破損し、または汚損した場合にご使用ください。
下水道排水設備指定工事店証再交付申請書（第8号様式） (PDFファイル: 56.7KB)
下水道排水設備責任技術者証再交付申請書（第15号様式） (PDFファイル: 66.7KB)
下水道排水設備指定工事店・責任技術者辞退届出書
指定工事店・責任技術者を辞退する際にご使用ください。
下水道排水設備指定工事店指定辞退届出書（第9号様式） (PDFファイル: 54.3KB)
排水設備責任技術者登録辞退届出書（第16号様式） (PDFファイル: 71.3KB)
下水道排水設備指定工事店の工事申請関係
町内で排水設備工事を行えるのは、町から指定を受けた工事店だけです。
この記事に関するお問い合わせ先
住所：253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話：0467-74-1111（内線：334、335、336、337、338）
ファクス：0467-75-9906
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更新日：2024年12月17日