受領委任払いの利用に係る提出書類

寒川町介護保険住宅改修費受領委任払い申請書兼委任状(Wordファイル:19.1KB)

以下に事項に該当しない被保険者の方。

1. 被保険者証に支払い方法の変更又は保険給付差止又は給付額減額等の記載を受けている被保険者
2. 保険給付の全部又は一部を差し止められている被保険者
3. 介護保険料を滞納している被保険者
4. 病院等に入院している又は介護保険の対象となる施設等に入所している被保険者
5. 要介護認定申請中の被保険者
6. 生活保護を受けている被保険者

住宅改修の事前の申請時に提出する書類に添えて、申請書兼委任状をご提出ください。

 ご提出いただいた申請書兼委任状（第6号様式）については、町で審査を行い、受領委任払いの利用可否を記載した決定通知書（第7号様式）をお送りします。

 後日、住宅改修の事後の申請時にご提出いただく書類に添えて、お送りした決定通知書（第7号様式）と当該住宅改修費の総額が記載された書類をご提出ください。

 ご提出いたいだいた申請書兼委任状（第6号様式）の内容に変更が生じた際は、再度、変更する内容で申請書兼委任状（第6号様式）を作成し、お送りした決定通知書（第7号様式）を添えてご提出ください。

 また、受領委任払いを取りやめる際は、その旨を記載した書面（要署名、捺印）に、お送りした決定通知書（第7号様式）を添えてご提出ください。

住宅改修費の受領委任払いについて

申請書等（住宅改修費）