要介護認定・支援（更新）認定申請書

要介護・支援（更新）認定申請書(PDFファイル:110.7KB)

【記入見本】要介護・支援（更新）認定申請書(PDFファイル:585.6KB)

訪問調査のご都合をお聞かせください(PDFファイル:98.1KB)

【記入見本】訪問調査のご都合をお聞かせください(PDFファイル:113.6KB)

1.新規申請の場合
65歳以上の方、または医療保険に加入している40歳から64歳の方で、特定疾病に罹患している方。
★対象となる特定疾病は、下記関連ページ（介護保険の認定申請について）をご参照下さい。

2.更新申請の場合
現在要介護・支援認定を受けている方で、引き続き介護サービスを利用したい方。
★更新申請は、要介護・要支援認定の有効期間満了日の60日前から受付可

3.転入に伴う要介護・支援認定の引継ぎ申請の場合
寒川町に転入し、転出元の自治体（市町村）から要介護・支援認定を受けている方。

(1)要介護・支援（更新）認定申請書
(2)訪問調査のご都合をお聞かせ下さい
(3)介護保険証

★寒川町に転入し、転出元の自治体（市町村）から要介護・支援認定を受けている方は、(1)および転出元の自治体で発行された受給資格証明書をご提出下さい。

第2被保険者（40歳から64歳の方）のみ、医療保険者から交付される、氏名・生年月日、医療保険の被保険者番号、保険者情報等が記載された書類の写し（例えば次の1～3の書類）

1.健康保険証（有効期限内の利用可能なもの）
2.資格確認書（健康保険証の有効期限が切れ、マイナ保険証ではない人）
3.資格情報のお知らせ（マイナ保険証を保有している人）

高齢介護課介護保険担当へ郵送か直接

可（家族・成年後見人・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設等）
★提出者の身分証明書のご提示をお願いすることがあります。

介護保険の認定申請について

高齢介護課介護保険担当
〒253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話：0467-74-1111（内線：131、133）
ファクス：0467-74-5613
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