要介護・支援認定区分変更申請書

令和8年4月1日以降の申請に係る「要介護認定・要支援認定区分変更申請書」について、今後移行を予定している介護情報基盤に対応するため、申請書の様式を一部変更しています。

令和8年4月1日以降の「要介護認定・要支援認定区分変更申請書」(手書き用)(PDFファイル:106KB)

【記入見本】要介護・支援認定区分変更申請書(PDFファイル:567.7KB)

訪問調査のご都合をお聞かせください(PDFファイル:98.1KB)

【記入見本】訪問調査のご都合をお聞かせください(PDFファイル:132.5KB)

現在要介護・支援認定を受けている方で、心身の状態が変化した等の理由で認定区分の見直しをご希望の方

(1)要介護・支援認定区分変更申請書
(2)訪問調査のご都合をお聞かせ下さい
(3)介護保険証

第2号被保険者（40から64歳の方）は医療保険加入の確認ができるもの（資格情報のお知らせ、資格確認書等）のコピーもお持ちください。マイナ保険証のみ保有している人は、マイナポータルの医療保険の資格情報画面の提示をお願いします。

高齢介護課介護保険担当へ郵送か直接

可（家族・成年後見人・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設等）
★提出者の身分証明書のご提示をお願いすることがあります

介護保険の認定申請について

高齢介護課介護保険担当
〒253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話：0467-74-1111（内線：131、133）
ファクス：0467-74-5613
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