要介護・支援認定区分変更申請書

要介護・支援認定区分変更申請書(PDFファイル:100KB)

【記入見本】要介護・支援認定区分変更申請書(PDFファイル:567.7KB)

訪問調査のご都合をお聞かせ下さい(PDFファイル:95.8KB)

【記入見本】訪問調査のご都合をお聞かせ下さい(PDFファイル:115.6KB)

現在要介護・支援認定を受けている方で、心身の状態が変化した等の理由で認定区分の見直しをご希望の方

(1)要介護・支援認定区分変更申請書
(2)訪問調査のご都合をお聞かせ下さい
(3)介護保険証

第2号被保険者（40歳から64歳の方）のみ、医療保険者から交付される、氏名・生年月日、医療保険の被保険者番号、保険者情報等が記載された書類の写し（例えば次の1～3の書類）

1.健康保険証（有効期限内の利用可能なもの）
2.資格確認書（健康保険証の有効期限が切れ、マイナ保険証ではない人）
3.資格情報のお知らせ（マイナ保険証を保有している人）

高齢介護課介護保険担当へ郵送か直接

可（家族・成年後見人・地域包括支援センター・居宅介護支援事業者や介護保険施設等）
★提出者の身分証明書のご提示をお願いすることがあります

介護保険の認定申請について

高齢介護課介護保険担当
〒253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話：0467-74-1111（内線：131、133）
ファクス：0467-74-5613
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