介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等償還払い申請書

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等償還払い申請書(PDFファイル:85.3KB)

介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等償還払い申請書(Wordファイル:19.3KB)

介護保険の認定をお持ちの人で以下のいずれかに当てはまる場合

1. 要介護認定又は要支援認定を受ける前に、緊急その他やむを得ない理由によりサービスを受けたとき
2. 居宅サービス計画・介護予防サービス計画（ケアプラン）にないサービスを利用したとき
3. 保険料の滞納により支払方法の変更の措置を受けているとき

• 該当月分の領収書（原本）
• サービス提供証明書　または　居宅介護（介護予防）支援提供証明書

高齢介護課介護保険担当窓口へ直接

申請書

　サービス提供月ごとに提出します。

　サービス費と計画費はそれぞれ別に作成し提出します。

該当月分の領収書（原本）

　費用の10割分の領収書が必要です。

　領収書の宛名が申請者のものが必要です。

サービス提供証明書

　サービス事業者が、サービス内容を証明するために発行する書類です。

　サービス提供月ごとに作成されます。

　サービス事業者ごとに証明書を添付する必要があります。

居宅介護（介護予防）支援提供証明書