サービス提供実績記録票の作成・提出について
障がい福祉サービスの提供をした際における実績記録票についての説明になります。
作成にあたって
- 様式は、下記書式または同様の内容が確認できる任意書式をご利用ください。
- 障がい福祉サービスを提供したら、サービス提供実績記録票を作成いただき、原則、利用当日に、保護者から確認欄にチェックを受けてください。
サービス提供実績記録票 (Excelファイル: 531.5KB)
サービス提供実績記録票(児童) (Excelファイル: 133.0KB)
サービス提供実績記録票(地域生活支援) (Excelファイル: 75.5KB)
サービス実績記録票【記載例】 (PDFファイル: 401.4KB)
ご提出いただく書類
次の2つの書類を、提供月の翌月15日までに郵送、または、ファックスのいずれかでご提出ください。
- サービス提供実績記録票の写し
- 利用者負担上限額管理結果票の写し（上限額管理事業者が上限額管理を行った場合のみご提出ください。）
更新日：2025年09月11日