介護保険負担限度額認定申請書

更新日:2022年02月01日

介護保険負担限度額認定申請書の詳細
関連ファイル

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル:144.1KB)

金融機関等への同意書(PDF:283.8KB)

介護保険負担限度額認定申請書の書き方(PDFファイル:414.4KB)

資産額確認の添付書類の例(PDF:70.6KB)

対象

介護保険の認定を受けていて、以下の要件に当てはまる方

  1. 本人及び本人が属する世帯の世帯員及び配偶者が市町村民税非課税
    (注意 配偶者が住民基本台帳上、別世帯の場合でも含みます)
  2. 預貯金等が利用者負担段階ごとの基準額以下
詳細
利用者負担段階ごとの預貯金等基準額
  利用者負担段階 単身の場合 夫婦の場合
第1段階 生活保護の受給者等 1,000万円 2,000万円
第2段階 合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円以下 650万円 1,650万円
第3段階1 合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が80万円を超え120万円以下 550万円 1,550万円
第3段階2 合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金収入額が120万円を超える 500万円 1,500万円
申請に必要なもの
  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 金融機関等への同意書
  • 資産状況の確認のための預金通帳の写し等(本人と配偶者の両方の分が必要です)
  • 非課税証明書(65歳未満で介護保険サービスを使われている方のみ必要です)
申請方法

高齢介護課介護保険担当窓口へ直接

郵送の可否

代理提出の可否

問い合わせ先 高齢介護課介護保険担当
〒253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話:0467-74-1111(内線:131、133、134、135、136)
ファクス:0467-74-5613
メールフォームによるお問い合わせ

お問い合わせ CONTACT

高齢介護課介護保険担当
住所:253-0196
神奈川県高座郡寒川町宮山165番地
電話:0467-74-1111(内線:131、132、133、134、135、136)
ファクス:0467-74-5613
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