Title: 【サンプル】負担限度額認定申請書
Author: Nichiden City
Last saved by: 齊藤 蒼介

第29号様式(第20条関係)

（申請先）
　　　寒川町長

①

介護保険負担限度額認定申請書

（記載例）

年	月	日

次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。

フ リ ガ ナ 被保 険 者 氏 名 | サムカワ　タロウ | 被 保 険 者 番 号 | | | | | | | | | |
| 寒川　太郎 | | | | | | | | | | |
| | 個 人 番 号 | 記　入　不　要 | | | | | | | | | | |
| | 生	年	月	日 | 〇　年　〇　月	〇日

住	所

〒 ２５３－○○○○
寒川町○○１２３　　　　　　　　　　　　　　電話番号００００－００－００００
^電話番号

入 所 （ 院 ） し た 介 護 保 険 施 設 の 所 在 地 及 び 名 称 (※ )

〒２５３－○○○○
寒川町△△４－５ □□老人ホーム

(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。

電話番号００００－００－００００

入所（院）年月日 (※) | 〇年〇月	〇日 |

配 偶 者 の 有 無 | 有	・	無 | 配偶者の有無が「無」の場合、以下の「配偶者に関する事項」 については、記載不要です。
配 偶 者 に 関 す る 事 項 | フリガナ | サムカワ　ハナコ
| 氏	名 | 寒川　花子
| 生 年 月 日 | 昭和 〇 年 〇月 〇日 | 個 人 番 号 | 記　入　不　要 | | | | | | | | | | |
| 住	所 | 〒 　　　　 同　上 電話番号
| 本年 １ 月 １ 日 現 在 の 住 所 （ 現 住 所 と 異なる場合） | 〒 電話番号
| 課 税 状 況 | 市町村民税	課税	・	非課税

③

②

収 入 等 に 関 す  る  申 告 | □ | ①生活保護受給者／②市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
| □ | ③市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※ ・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額 82.65万円以下です。	（受給している年金に○してください） ※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。
| ☑ | ④市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※ ・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額 82.65万円を超え、120 万円以下です。
| □ | ⑤市町村民税世帯非課税者であって、 課税年金収入額と【遺族年金※ ・障害年金】の収入額、その他の合計所得金額の合計額が 年額 120 万円を超えます。

預 貯 金 等 に 関 す る 申 告
※通帳等の写し は別添

☑

預貯金、有価証券等の金額の合計が②の方は 1,000 万円（夫婦は 2,000 万円）、
③の方は 650 万円（同 1,650 万円）、④の方は 550 万円（同 1,550 万円）、
⑤の方は 500 万円（同 1,500 万円）以下です。
※第２号被保険者（40 歳以上 64 歳以下）の場合、③～⑤の方は 1,000 万円（夫婦は 2,000 万円）以下です。

| 預貯金額 | 123,000円 | 有価証券 (評価概算額) | 0　円 | その他 （現金･負債を 含む） | （　　　現　金	） ※ 　45,000　円 ※内容を記入してください。

④

④

④

④

申請者が被保険者本人の場合には、以下の記載は不要です。

申請者氏名　　　寒川　一郎

連絡先（自宅・勤務先）
０００－００００－００００

申請者住所
〒２５３－○○○○　　寒川町△△１－２－３

本人との関係
長　男

④

注意事項
(1)	この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)	預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)	書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)	虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22 条第１項の規定に基づき、 支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

～介護保険負担限度額認定申請書の書き方～

※申請書及び同意書は代筆でも差し支えありません。
その際は、下記④のご記入をお願いします。

① 配偶者がいる場合は「有」に○をつけ、
配偶者の氏名、生年月日、住所、配偶者の市町民税
の課税状況等を記入してください。
配偶者がいない場合は「無」に○をつけてください。
その場合は氏名等の記入は不要です。

② 収入等に関する申告については、当てはまる欄に
チェックを入れてください。
また、非課税年金を受給されている場合は、
その種別に○をつけてください。

③ 預貯金額と有価証券、その他（現金や負債等）の金額
を記入し、通帳等の写しを添付してください。
（※生活保護を受給されている方は必要ありません。）

④ 申請者が本人と違う場合は、申請者の氏名、電話番号、
住所、本人との関係を記入してください。

（※生活保護を受給されている方は申請書のみご提出ください。）