第1号様式(第4条関係)
寒川町ねたきり高齢者世帯等一般廃棄物戸別収集運搬申請書
　　年　　月　　日　
(宛先)寒川町長
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　)　　　　
利用者との続柄　　　　　　　
次のとおり寒川町ねたきり高齢者世帯等一般廃棄物戸別収集運搬を申請します。	
利用者	ふりがな		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日(　　　歳)	電話		
	住所	寒川町	
申請理由		
希望するごみの種類	□　可燃ごみ　　　　　　　　　　回	□	プラスチック製容器包装	月　　回
	
	□　剪定枝　□　不燃ごみ　□	　古紙　　　　□　段ボール　□　衣類布類
□　びん　　□　かん　　　□	ペットボトル　□　廃食用油　□　金属類
□　蛍光灯・水銀式体温（血圧）計　　　　　□　スプレーかん　　　　　　　　月１回	
安否確認	□　ごみ収集の際に声かけを希望します。　□　ごみ収集の際に声かけを希望しません。	
家族状況	氏名	年齢	性別	続柄	職業等	□地域包括支援センター	
						受付印	

							
							
□　私は、町が委託する一般廃棄物収集委託業者へこの申請書に記載した情報を提供することについて同意します。
利用者氏名