第31号の2様式(第20条関係)

同意書

　(あて先)寒川町長

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴　　町長　　の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　年　　月　　日

　　　　＜本人＞
　　　　　　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　＜配偶者＞
　　　　　　住所
　　　　　　氏名