第1号様式(第4条関係)

指定管理者指定申請書

年　　月　　日

(あて先)寒川町長

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
法人等の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の施設について、指定管理者の指定を受けたいので、申請します。

　　施設の名称

　添付書類　　(1)　事業計画書
　　　　　　　(2)　収支予算書
　　　　　　　(3)　登記簿謄本及び定款の写し(法人以外にあつては会則等)
　　　　　　　(4)　法人等の経営状況を説明する書類
　　　　　　　(5)　その他町長が特に必要と認める書類

(問い合わせ先)　健康福祉部高齢介護課　　電話番号　0467-74-1111

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　内線　131