第1号様式(第4条関係)
道路用地寄附申請書
　　　年　　　月　　　日　
寒川町長様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
次の道路用地を寒川町に寄附したいので、申請します。
	所在地番	地目	地積	所有者住所・氏名	印	
1	寒川町			住所		
				氏名		
2	寒川町			住所		
				氏名		
3	寒川町			住所		
				氏名		
4	寒川町			住所		
				氏名		
5	寒川町			住所		
				氏名		
6	寒川町			住所		
				氏名		
7	寒川町			住所		
				氏名		
8	寒川町			住所		
				氏名		
9	寒川町			住所		
				氏名		
10	寒川町			住所		
				氏名