第4号様式(第11条関係)
物件補償申請書
　　　年　　　月　　　日　　　
寒川町長様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
寒川町道路用地寄附取扱要綱第11条第2項の規定に基づき、寄附する道路用地内の物件移転等補償を次のとおり申請します。
1　物件の所在地　　寒川町
2　補償物件
3　見積額　　　別添見積書のとおり