現在の従事先

丁目
番地　　　　　番　　　　　号

自宅の電話番号

住所

ふりがな氏名

第1号様式(第4条関係)

技能者功労者等推薦書

　　年　　月　　日　
寒川町長様

推薦者　　　　　　　　　　　所在地　　寒川町　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　―　　　　　　　　　　　
FAX番号　　　　　　―　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

次のとおり推薦いたします。	
1　表彰の種類	□技能功労者　　　　　□優秀技能者	
2		
		
3　生年月日	　　年　　月　　日生　(　　　歳)	
4	寒川町
(　　　　　　)市町村	
5　職種	

No	

名称	6	―	

7

　　従事歴	従事先の名称	都道府県名	市区郡名	従事期間	従事年数	
		都道府県	市区郡	
　　年　月～　年　月	
　　年　月	
		都道府県	市区郡	
　　年　月～　年　月	
　　年　月	
		都道府県	市区郡	
　　年　月～　年　月	
　　年　月	
		都道府県	市区郡	
　　年　月～　年　月	
　　年　月	
		都道府県	市区郡	
　　年　月～　年　月	
　　年　月	
	
合計	
　　年　月	
8	名称　　　　　　　　　　　　　　　　代表者	
	所在地　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　―　　　―	
9　　　　　　　　　　　　　推薦理由	

(1)　技能・技術	技能士・職業指導員等の資格を有するときは、その名称、記号、番号及び取得年月日を、また、特に優れた技能・技術を記入してください。	
(2)業界に対する貢献	団体の役員歴等を記入してください。	
(3)　表彰歴	表彰の名称、年月日等を記入してください。	
(4)　その他	コンクール入賞者、特殊な手法・工法、他の技能・技術の導入、新技能・新技術の開発、仕事に対する特別な取組み方等を記入してください。