第3号様式(第5条関係)
利子支払額証明書
申請者	住所	
	氏名	電話　　　　　　(　　　　)	
修学(予定)者	氏名	生年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　学科	
	　　年　　　　　月　入学	　　年　　　　　月卒業見込み	
貸付年月日	　　年　　月　　日	月額補助金額	円	
貸付金額	万円	本年度対象月数	月	
補助対象金額	万円	補助申請金額	円	
返済開始年月日	　　年　　月　　日	申請期間中の総利子支払額	円	
最終返済年月日	　　年　　月　　日	交付済補助月数	月	
貸付番号		利子補助金振込先口座	中央労働金庫　　　　　支店	
延滞の有無	無・有　(　　　　月)		普通預金口座番号	
上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　年　　　月　　　日
融資機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
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