光化学スモッグ被害状況の報告

光化学スモッグ被害状況の報告の表組みです。

氏名	報告される方の氏名を入力してください。 (入力必須)
住所	住所を入力してください。 (入力必須)
電話番号	ご連絡先を入力してください。 (入力必須)
メールアドレス	ご回答の送信が完了したことをお知らせする確認メールを送りますので、メールアドレスをご入力ください。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
【設問1】被害発生の日時について	被害発生の日時を入力してください。 (入力必須)
【設問2】被害発生の場所について	被害が発生した場所について入力してください。 (入力必須)
【設問3】被害を受けた人について	被害を受けた人について入力してください。（氏名や年齢、人数など） (入力必須)
【設問4】被害発生の具体的な状況及び症状について	被害発生の状況及び症状について具体的に入力してください。 （公園で遊んでいたところ、のどの痛みがあるなど） (入力必須)
【設問5】処置の状況について	処置の状況について入力してください。（休息または医療機関の受診など） (入力必須)
画像認証	(入力必須)